*地区：

*研修実施月： ***以下から1つをお選びください*** 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

*ワークショップ会場：

*候補地域#1：

*結成するクラブの種類： ***以下から1つをお選びください*** 伝統重視タイプ キャンパス・クラブ

*ワークショップ会場までの距離：
km/マイル

候補地域#2：

結成するクラブの種類： ***以下から1つをお選びください*** 伝統重視タイプ キャンパス・クラブ

ワークショップ会場までの距離：
km/マイル

*予定参加者数：

申請コンサルタント**:

** 申請コンサルタントについて、ワークショップを円滑に促進できる能力があるという保証がないことを予め了解いたします

ワークショップに関するその他のコメント、候補地域及び（または）会員勧誘方法：

クラブ結成者

*氏名：

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*Eメール：

*携帯番号：

私書箱をお持ちの方は、LCIから宅配便での資料郵送ができるよう、郵便の宛先も併せてご記入ください。

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地区ガバナーについて

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