ANZI新クラブ開発ワークショップ

地区グローバル会員増強チームのメンバーは、必要事項を申請書に記入するか、以下に入力して新クラブ開発ワークショップを申請してください。

* 必須項目

*地区：

*研修実施月：

*ワークショップ会場：

*候補地域#1：

*結成するクラブの種類：

*ワークショップ会場までの距離：
km/マイル

候補地域#2：

結成するクラブの種類：

ワークショップ会場までの距離：
km/マイル

*予定参加者数：

申請コンサルタント**:

** 申請コンサルタントについて、ワークショップを円滑に促進できる能力があるという保証がないことを予め了解いたします

ワークショップに関するその他のコメント、候補地域及び（または）会員勧誘方法：

*氏名：

*ライオンズ役職名：

*電話番号：

*Eメール：

*携帯番号：

私書箱をお持ちの方は、LCIから宅配便での資料郵送ができるよう、郵便の宛先も併せてご記入ください。

*郵送先住所：

*市区町村：

都道府県：

郵便番号：

*国名：

地区ガバナーの方がEメール・アドレスをお持ちでない場合は、地区幹事のEメール・アドレスを入力してください。

*地区ガバナー氏名：

*地区ガバナーEメール・アドレス：

上記のクラブ結成者情報を使用しますか？
Yes No

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*氏名：

*ライオンズ役職名：

*電話：

*Eメール：

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